Les vascularites associées aux ANCA (AAV) sont un groupe de vascularites nécrosantes affectant principalement les vaisseaux de petit calibre comprenant la granulomatose avec polyangéite (GPA) et la polyangéite microscopique (MPA). Le rituximab (RTX), un anticorps monoclonal anti-CD-20, s’est révélé non inférieur au cyclophosphamide dans le traitement d’induction des AAV. L’objectif de notre étude était de déterminer la fréquence de résistance au RTX au cours du traitement d’induction et de caractériser les patients résistants.

Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique entre 2010 et 2020 dans les services de médecine interne et de néphrologie de Lille, Valenciennes et Boulogne-sur-Mer. Les patients ont été identifiés en utilisant le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Informations (PMSI). Les patients atteints d’AAV nouvellement diagnostiquée ou en rechute (GPA ou MPA répondant aux critères de classification de Chapell-Hill 2012) et ayant reçu un régime d’induction par RTX ont été inclus. Au moment de l’administration du RTX, les informations suivantes ont été recueillies : données démographiques, cliniques (dont le Birmingham Vasculitis Activity Score/Wegener [BVAS/WG] et le Vasculitis Damage Index [VDI]), traitements reçus, forme localisée de la maladie, schéma de décroissance de la corticothérapie. À 3 (M3), 6 (M6) et 12 mois (M12), les données suivantes ont été recueillies : BVAS-WG, VDI, traitements, données biologiques, événements infectieux, événements cardiovasculaires (CVE) et la mortalité.

Le critère de jugement principal était la résistance au RTX à M3, définie comme une maladie non contrôlée ou une poussée de la maladie selon Miloslavsky et al. et nécessitant une modification thérapeutique : (i) les patients étaient considérés comme ayant une maladie non contrôlée s’ils présentaient un nouvel item du BVAS/WG, une aggravation ou un BVAS-WG inchangée 1 mois après le début du traitement par RTX, (ii) les poussées de la maladie étaient définies comme une augmentation du BVAS/WG de≥1 point après le premier mois de traitement et avant M3, que la rémission ait été atteinte ou non.

Les critères de jugement secondaires étaient : les complications infectieuses, les CVE et la mortalité à M3, M6 et M12.

L’étude a inclus 121 patients. Cinq patients ont été exclus de l’analyse en raison d’un BVAS-WG>0 à M3 contrastant avec une rémission à M6 sans nécessité de traitement supplémentaire (manifestations légères ORL/hématurie [n=3], complications infectieuses [n=2]). Quatorze (12,0 %) patients avaient une résistance au RTX à M3 (comprenant 8/14 de maladie incontrôlée et 6/14 de poussée de la maladie), sans différence dans les caractéristiques démographiques, le type de vascularite, le type d’ANCA, le statut de la maladie ou les atteintes d’organes. Les patients présentant une résistance au RTX à M3 avaient plus souvent une forme localisée de la maladie (48,0 % contre 18,0 %, p=0,04) et étaient moins souvent traités initialement par bolus de méthylprednisolone (MP) (21 % contre 58,0 %, p=0,010). Sur les 14 patients présentant une résistance au RTX, sept ont reçu un traitement immunosuppresseur supplémentaire. Tous les patients étaient en rémission à 6 mois. Les patients ayant une résistance au RTX avaient tendance faire plus d’infection précoce sévère (14,0 % vs 2,9 %, p=0,1) et de CVE à 1 an (17,0 % vs 3,3 %, p=0,1). Les infections à SARS-CoV-2 ont représenté la moitié de la mortalité liée aux infections.

Notre étude montre que 12,0 % des patients ont une résistance au RTX à M3 de traitement d’induction. Près de la moitié ont nécessité une intensification thérapeutique. Les patients avec une résistance au RTX avaient plus souvent une forme localisée de la maladie et avaient moins reçu initialement de bolus de MP.